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高齢者頭部外傷の初期診療 ―頭部外傷治療・管理のガイドライン第4版より―


(2020.2.29)

代表医師の中嶋です。


今回は,2019年10月1日に発行された,「頭部外傷治療・管理のガイドライン第4版」(以下「ガイドライン第4版といいます。)のなかから,高齢者頭部外傷の初期治療について解説します。


このガイドラインは,第3版まで,「重症頭部外傷治療・管理のガイドライン」という名称でした。初版は2000年,第2版は2007年,第3版は2013年に作成されています。


ガイドライン第4版の序文によれば,近年,頭部外傷では中等症・軽症例が増加していることから,ガイドラインのタイトルをこの第4版から変更し,「重症」という言葉を外したそうです。


本邦では,人口構成の高齢化に伴い,高齢者頭部外傷が増加傾向です。このガイドライン第4版でも,高齢者頭部外傷の項目は,第3版よりも充実した内容となっています。


なお,ガイドライン第4版では,「高齢者」の対象年齢として,「おおむね60~70歳前後以上を高齢者と考えてよい」としています。


そのなかから,医療事故(院内での転倒事例等)で争点となりうる「初期診療(初期対応)」について解説します(ガイドライン第4版,174-175頁)。


高齢者頭部外傷では,軽症であっても積極的に頭部CTを施行するよう勧められる


抗凝固療法を受けている高齢者頭部外傷患者では,初回CT検査で異常が認められなくても経過観察入院を考慮してもよい


(解説)

高齢者頭部外傷では,talk and deteriorate,遅発性悪化が転帰不良の一因です。

このdeterioration(悪化)は急速かつ重篤であるため,頭部外傷後の初期段階で,頭蓋内損傷の有無を確認しておく必要があります。


したがって,頭部外傷後,意識レベル等に何ら変化を認めなかったとしても,頭蓋内損傷の見落としを回避するためには,積極的な頭部CT検査を要するといえます。


「転倒して頭部を打撲したけど,会話も可能で,様子もいつもと変わりないから,このまま様子を見よう」といった医療者の対応は,高齢者に関していえば,もはや不適切といえるでしょう。


さらに,抗凝固療法を受けている高齢者では,頭部外傷後の意識レベルがGCS 15(つまり意識障害なし)であっても,25%に頭蓋内出血が認められるという報告があります。


近年,抗凝固療法として,ワルファリンやDOAC(直接経口抗凝固薬)といった薬剤を服用している高齢者が増えています。

高齢者頭部外傷例では,抗凝固療法の有無に注目し,もし,抗凝固療法中と判明した場合は,早急に頭部CT検査を実施すべきといえます。


また,抗凝固療法中の高齢者頭部外傷患者では,初回CTで異常を認めない場合であっても,受傷後24~96時間以内に遅発性硬膜下血腫(delayed acute subdural hematoma: DASH)を認めることがあります。


したがって,厳重な経過観察を行うために,入院経過観察まで検討すべきでしょう。


以上です。


これからも,弁護士の皆様の役に立つと思われる医学的知見を紹介していきます。

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