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TIAの急性期治療 ~ガイドラインの変更点について~

(2020.5.4)

代表医師の中嶋です。

今回は,TIAの急性期治療について解説します。

2019年10月,日本脳卒中学会より「脳卒中治療ガイドライン2015 [追補2019] 」が公開されました。

「脳卒中治療ガイドライン2015」は,2017年にも改訂されました。

今回が2回目の改訂です。

TIAとは,「一過性脳虚血発作」のことです。

例えば,「突然,右の手足が動かなくなったけど,15分で治った」といった場合に,TIAが強く疑われます。

脳卒中治療ガイドライン2015 [追補2019] の解説によれば,TIA発症後,何も治療を受けなければ,90日以内に脳卒中を発症する危険度は15~20%に達します。

一方,発症24時間以内にTIAあるいは軽症脳卒中と診断され,直ちに治療が開始された場合,90日以内の大きな脳卒中発症率は,わずか1.24%となり,治療しなかった場合に比べて,脳卒中発症率は79.2%も軽減することが報告されています。

このことから,TIAは脳卒中(特に脳梗塞)の「前兆」として,直ちに治療を開始することが重要といえます。

その治療について,脳卒中治療ガイドライン2015 [追補2019] では,次のような変更が加えられました。

変更前

急性期に限定した抗血小板薬2剤併用療法(アスピリン+クロピドグレル)も勧められる(グレードB)。

  ↓

変更後

ABCD2スコア4点以上の高リスクTIA例では,急性期に限定した抗血小板薬2剤併用療法(アスピリン+クロピドグレル)も勧められる(グレードB)。

変更前までは,どのようなTIAに対して,抗血小板薬2剤併用療法(アスピリン+クロピドグレル)を行うべきなのか,明確ではなかったのです。

しかし,今回の改訂で,その点が明確に示されました。

それが,「ABCD2スコア4点以上の高リスクTIA例」です。

ここで,ABCD2スコアについて,復習したいと思います。

ABCD2スコアは,TIA後の脳梗塞発症の危険度を予測するスコアです。

A:年齢(Age)

  60歳以上=1点

B:血圧(Blood pressure)

  収縮期血圧 140 mmHg以上または拡張期血圧 90 mmHg以上=1点

C:臨床症状(Clinical features)

  片側の運動麻痺=2点 麻痺を伴わない言語障害=1点

D:持続時間(Duration)

  60分以上=2点 10~59分=1点

D:糖尿病(Diabetes)

  糖尿病あり=1点

合計スコアは7点です。スコアが大きくなるにつれて,脳梗塞の発症リスクが高くなります。

日本のTIA研究班は,4点以上であれば,緊急入院の検討を行うべきと報告しています。

そして,今回のガイドライン改訂では,4点以上であれば,抗血小板薬2剤併用療法(アスピリン+クロピドグレル)を行うべきであることが明確に示されました。

その主な根拠となった研究の一つが,POINT試験です。

この研究は,New England Journal of Medicineに掲載されています。

Johnson SC, Easton JD, Farrant M, et al: Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. N Engl J Med 2018; 379: 215-225.

この報告によれば,18歳以上で発症12時間以内のTIA(ABCD2スコア4点以上)または軽症脳梗塞(NIHSS 3点以下)の例を対象に,アスピリン(50~325 mg/日)とクロピドグレル(初日600mg,2日目以降75mg/日)の2剤併用群とアスピリン(50~325 mg/日)単独群を比較したところ,90日後の虚血性脳卒中発症率は,2剤併用群で4.6%,アスピリン単独群で6.3%で,2剤併用群では虚血性脳卒中のリスクを28%低減できたとしています。

しかし,出血性合併症の発症率は,2剤併用群で有意に多かったとも報告しています。

この点について,2剤併用群では,投与開始後,最初の7日間でより大きな効果が得られ,一方,出血合併症の危険性は,投与開始後,8日目以降で大きくなると指摘しています。

なお,本研究では,アスピリンの投与量について,治療医の選択に委ねられていましたが,米国のガイドラインでは,当時,初めの5日間を162 mg/日,6日目以降を81 mg/日とするように推奨されていたとのことです。日本では,初めから100 mg/日で,そのまま継続することが標準的といえます。

今回は,TIA急性期治療について,改訂されたガイドラインの内容から解説しました。

これからも,弁護士の皆様の役に立つと思われる医学的知見を紹介していきます。

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