“症状が消えたから帰宅”は危険 ―脳梗塞を防ぐTIA急性期マネジメントの最新戦略―
- 医療鑑定研究会 中嶋浩二
- 11月13日
- 読了時間: 7分
更新日：11月17日
今回のテーマは「TIA（一過性脳虚血発作）」です。
かつては「症状が24時間以内に消失する可逆的な脳虚血イベント」と定義され、ある意味で緊急性の低い病態と見なされることもありました。
しかし、MRI、特に拡散強調画像（DWI）の普及により、その概念は大きく変容しています。TIAはもはや「一過性のイベント」ではなく、脳梗塞完成へのカウントダウンが始まった極めて緊急性の高い病態、すなわち "Brain Attack" の一環として捉えるべき時代となりました。
本稿では、TIA診療における近年のパラダイムシフトを概観し、最新のエビデンスに基づいた診断、リスク層別化、そして急性期治療戦略について、専門的見地から深く掘り下げて解説いたします。
TIAの概念変革：DWIが明らかにした"Tissue-based definition"とリスク層別化
TIA診療における最大の変革は、その定義が従来の「時間ベース（time-based）」から「組織ベース（tissue-based）」へと移行しつつある点です。
古典的定義では、神経症状が24時間以内に完全に消失すればTIAと診断されていました。しかし、臨床的にTIAと診断された症例の30～50%において、頭部MRIのDWIで高信号域、すなわち急性期脳梗塞巣が確認されることが明らかになっています。
これは、症状が消失しても、脳組織には不可逆的なダメージが残存していることを意味します。この事実は、TIAとMinor Stroke（軽症脳梗塞）の境界が極めて曖昧であることを示唆しており、両者を連続した病態スペクトラムとして捉える必要性を浮き彫りにしました。
この背景から、現在では「画像所見で急性期の梗塞巣を認めない、一過性の神経脱落症状」をTIAと定義する組織ベースの考え方が主流となりつつあります。
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リスク層別化ツールとしてのABCD²スコアの有用性と限界
TIA後の早期脳梗塞発症リスクを層別化するツールとして、ABCD²スコアは広く知られています。
Age (年齢 ≥60歳): 1点
Blood pressure (血圧 ≥140/90mmHg): 1点
Clinical features (臨床症状: 片麻痺 2点, 麻痺を伴わない言語障害 1点)
Duration (持続時間: ≥60分 2点, 10-59分 1点)
Diabetes (糖尿病): 1点
スコアが高いほど早期脳梗塞発症リスクは上昇し、スコア4点以上を中～高リスクとして緊急入院や精査の対象とすることが推奨されています。このスコアは簡便で有用なツールですが、その限界も認識しておく必要があります。
例えば、スコアが低値（0～3点）であっても、DWIで梗塞巣を認める症例や、頭蓋内主幹動脈の高度狭窄、症候性頸動脈狭窄などを有する症例は、極めてハイリスクです。ABCD²スコアは画像所見や血管評価をパラメータに含んでいないため、スコアのみでリスクを過小評価する危険性があるのです。
したがって、現代のTIA診療においては、ABCD²スコアによる初期評価に加え、可及的速やかな頭部MRI（DWIを含む）および頭頸部MRA、頸動脈エコーによる血管評価が必須と言えます。
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急性期治療の最前線：DAPTと抗凝固療法の適応とタイミング
TIAの原因が特定され、リスク評価が行われた後の急性期治療は、脳梗塞への移行を阻止する上で極めて重要です。特に、抗血栓療法の選択と開始タイミングは、予後を大きく左右します。
非心原性TIAに対するDAPT（抗血小板薬2剤併用療法）
アテローム血栓性など非心原性が想定される中～高リスクTIA症例に対しては、発症早期からのDAPT（アスピリン＋クロピドグレル）が標準治療となりつつあります。
このエビデンスの根拠となったのが、CHANCE試験およびPOINT試験です。これらの大規模臨床試験では、発症24時間以内（POINT試験では12時間以内）にDAPTを開始し、21日間（CHANCE試験）から90日間（POINT試験）継続することで、その後の脳梗塞発症リスクがプラセボ群と比較して有意に低下することが示されました。
重要なのは、DAPTは漫然と継続するのではなく、出血性合併症のリスクを考慮し、原則として短期（21日～3ヶ月）に留めるべきであるという点です。その後は抗血小板薬単剤での長期予防に移行します。全てのTIA症例がDAPTの適応となるわけではなく、ABCD²スコア4点以上の中～高リスク群などが良い適応と考えられています。
心原性TIAに対する抗凝固療法
TIAの原因として心房細動（AF）が疑われる、あるいは確定している場合は、抗血小板薬ではなく抗凝固療法が絶対的な適応となります。
特に、直接経口抗凝固薬（DOAC）は、ワルファリンに比して頭蓋内出血のリスクが低く、管理も容易であるため、第一選択薬として広く用いられています。DOACの導入タイミングについては議論がありますが、出血性梗塞への変化（hemorrhagic transformation）のリスクを考慮し、頭部CT/MRIで出血性病変がないことを確認した上で、可及的速やかに開始することが推奨されます。
TIAの段階であれば脳梗塞巣が小さいか存在しないため、脳梗塞発症後よりも早期から安全にDOACを導入できるケースが多いと言えます。
原因検索と二次予防の徹底：脳卒中診療の真髄
急性期の治療介入と並行して、TIAの根本原因を徹底的に検索することが、最適な二次予防戦略を立案する上で不可欠です。
塞栓源の同定：ESUSと潜因性脳卒中
原因精査においても塞栓源が特定できないTIA/脳梗塞は、ESUS（Embolic Stroke of Undetermined Source）と称されます。
ESUSの背後には、未検出の発作性心房細動（Paroxysmal AF: pAF）や卵円孔開存（PFO）、大動脈弓部のアテローム硬化などが隠れている可能性があります。
したがって、標準的な心電図でAFが検出されない場合でも、ホルター心電図や植込み型心臓モニタ（ICM）による長期間のモニタリングが、pAFの検出率を向上させ、適切な抗凝固療法への変更に繋がる可能性があります。
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血行力学的要因の評価と介入
症候性の頸動脈高度狭窄（70%以上）を有するTIAは、血行力学的な脳虚血やartery-to-artery embolismのリスクが非常に高く、緊急介入の対象となり得ます。NASCETやECSTといった古典的臨床試験のエビデンスに基づき、発症後2週間以内の早期の血行再建術（CEA: 頸動脈内膜剥離術、またはCAS: 頸動脈ステント留置術）が推奨されています。
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また、頭蓋内主幹動脈狭窄（ICAD）に対しても、厳格な内科的治療（DAPTおよび脂質・血圧管理）が基本となります。
生活習慣病の厳格な管理
高血圧、脂質異常症、糖尿病の管理は、二次予防の根幹をなします。降圧目標は130/80mmHg未満、脂質管理においてはスタチンを積極的に用い、LDL-コレステロール値は70mg/dL未満を目指す（超ハイリスク症例）など、各ガイドラインに準じた厳格なコントロールが求められます。
まとめ
本稿では、TIA診療における最新の動向を解説しました。現代のTIA診療における重要なメッセージは以下の通りです。
TIAはMinor Strokeと連続した病態であり、"Brain Attack"として緊急対応が必須である。
診断・リスク層別化には、DWIを含む頭部MRIと血管評価が不可欠であり、ABCD²スコアは補助的ツールと位置づけるべきである。
急性期治療として、非心原性には短期DAPT、心原性にはDOACを中心とした抗凝固療法を、適切なタイミングで導入することが予後を改善する。
徹底した原因検索と、それに基づいた最適な二次予防戦略（血行再建術や生活習慣病の厳格管理を含む）こそが、再発抑制の鍵となる。
TIAは、患者に脳梗塞という破局的なイベントを回避する機会を与えてくれる、最後の警告です。我々医療従事者は、この警告を的確に捉え、最新のエビデンスに基づいた迅速かつ最適な医療を提供していく責務があります。本稿が、弁護士の先生方の一助となれば幸いです。
《監修医師プロフィール》
医療鑑定研究会 代表
脳神経外科専門医 中嶋 浩二
●専門分野
認知症の診断と治療、高次脳機能障害の後遺障害認定、頭部外傷の診断と治療、脳卒中の診断と治療、水頭症の診断と治療、救急初期対応
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