（2019.5.29）
代表医師の中嶋です。
本日は，最新の医学論文の紹介ではなく，脳卒中や頭部外傷の病態を理解する上で，基礎ともいえる「頭蓋内圧」について，要点をまとめました。
頭部外傷患者が死に至る最大の要因は，コントロール不能な頭蓋内圧亢進といわれています。出血性の脳血管障害においても，頭蓋内圧亢進は死亡の原因となります。
ところで，頭蓋内圧の正常値はご存知でしょうか？
成人では，15 mmHg未満が正常とされています。
それでは，頭蓋内圧が亢進すると，どのような変化をきたすのでしょうか？
通常，「脳灌流圧＝平均血圧－頭蓋内圧」 という関係が成立します。
つまり，頭蓋内圧が亢進したとき，平均血圧の上昇がなければ，脳灌流圧は低下します。
脳灌流圧が低下すると，脳血流量が減少し，脳虚血に陥り，脳細胞の機能が停止することで，さまざまな障害をきたします。
頭蓋内圧亢進によって，脳血流量が減少すると，脳血管の自動調節能が機能し，脳血管が拡張し，脳血流量が増加することで，頭蓋内圧はさらに上昇する・・・という悪循環が生じます。これを血管拡張性カスケードと呼びます。
重症頭部外傷患者において，頭蓋内圧測定は，治療を行う上で非常に重要です。
意識レベルがGCS 8点以下の最重症例では，頭蓋内圧（ICP）センサーの留置を行うべきとされています。
治療では，頭蓋内圧を20 mmHg以下にして，脳灌流圧を60 mmHg以上にコントロールすることを目標にします。
転帰を決定する頭蓋内圧の閾値は35 mmHgといわれ，脳灌流圧については，成人で55 mmHg以下，小児で43～45 mmHg以下になると，有意に転帰が悪くなるといわれています。
つまり，頭蓋内圧亢進時には，脳灌流圧の低下を回避して，60～70 mmHg以上を維持することが目標となります。
このことは，日米の重症頭部外傷治療のガイドラインでも指摘されています。
したがって，脳灌流圧低下の原因が，頭蓋内圧の上昇にあるのなら，まずは，頭蓋内圧亢進の原因を取り除き，頭蓋内圧を下げる努力をします。
頭部外傷による急性硬膜下血腫，急性硬膜外血腫，脳卒中として脳内出血といった病態で，頭蓋内圧が上昇し，脳灌流圧が低下している場合は，すみやかに血腫を除去し，頭蓋内圧を下げる必要があるのです。
このように，病態を基礎から理解すると，治療の緊急性も理解しやすいと思います。